工伤认定申请所需材料

1、工伤认定申请表(自己填写受伤害经过)

2、事故伤害报告表、事故分析报告(人事处填写)

3、身份证复印件(正反面复印到一张A4纸上)

4、劳动合同复印件或劳动关系证明(人事处开具)

5、(职业病)诊断证明书(原件),住院记录,病历记录、检查报告(医院盖红章的复印件)。

6、单位或证人等相关证据,证明材料、视频(事故发生见证人,手写证明材料并按手印,同时提供身份证复印件一份)。证明为工作发生的工伤,也要提供单位证人证言,写出证明材料,按手印同时提供身份证复印件。发生工伤职工的上下班视频(证明在工作时间段发生事故)。

7、(交通责任认定书原件)(没有的无需提供)

     8、有120接诊的需提供120的接诊记录。

 

工亡待遇材料

1、有供养亲属——供属资格确认

2、有药费——先报销药费

3、身份证复印件

4、死亡证明(死亡医学证明、户口注销证明、火化证、三者至少一件)

5、有供养亲属——供属身份证复印件,工亡前12月工资表。

 

 

 

 

 

 

事故伤害报告表

单位名称

石家庄铁道大学

法人代表或主

要负责人姓名

 

单位性质

事业

工伤保险号码

13000070181

报告人

 

联系电话

 

受伤职工姓名

 

参加工作时间

 

工种

 

用工形式

 

事故时间

     

事故类型

 

上报时间

 

伤害部位

 

伤害程度

 

事故经过及结果

 

二级单位部门意见

情况属实、同意申报工伤

安全负责人签名:

部门章

时间:

情况属实、同意申报工伤

社保负责人签名:周小平

部门章

时间:

情况属实、同意申报工伤

劳资负责人签名:李铁林

部门章

时间:

主管部门意见

 

情况属实、同意申报工伤                     负责人签名:

部门章

时间:

备注

 

向工伤行政部门报备日期:     年   月   日

             
 

 

工伤认定申请表

职工姓名

 

性别

 

出生日期

  年  月  日

身份证号码

 

联系电话

 

家庭地址

 

邮政编码

 

工作单位

 

联系电话

 

单位地址

 

邮政编码

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作   时   间

 

事故时间、地点及主要原因

 

 

 

 

 

 

诊断时间

 

受伤害部位

 

 

 

 

 

 

职业病名称

 

接触职业病

危害岗位

 

接触职业病

危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

 

 

 

 

 

 

申请事项:

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字:

 

                                                 年    月    日

用人单位意见:

 

 

 

 

 

 

 

经办人签字

(公章)

 

                                              年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

经办人签字:                 

 

 

   年    月    日        

 

                                         

 

 

 

 负责人签字:

          

(公章)

 

 

年     月    日        

 

 

备注:

 

 

 

 

 

 

 

 

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

  职工事故伤害备案表(表7-1)

 

单位编号:

1

3

0

0

0

0

7

0

1

8

1

   

单位名称(章):

             

事故发生时间

 

事故发生地点

 

死亡人数

1

 

受伤人数

   

省二院

急救科室

 

 

转诊医院

 

治疗科室

 

 

   

 
 
 
 
 
 
 

工  伤   (亡)    职    工    基    本    情    况

 

身份证号

姓名

性别

年龄

工种

伤/亡

受伤部位

 
               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位制表人:

 

 

参保地经办机构:

设区市经办机构:

省级经办机构:

 

单位负责人:

 

 

经办人:

   

 

经办人:

 

经办人:

 

 

(章)

 

 

 

       

(章)

 

 

 

(章)

 

 

 

(章)

 

       年  月  日

 

 

     年  月  日

 

    年  月  日

 

           年  月  日

 

注:1、参保单位应在发生事故后及时上报;

 

2、重特大事故在规定时限内逐级上报。

 

 

事 故 分 析 报 告

 

一、事故时间:

二、地点:   

三、参加人及身份:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

四、记录人:

五、事故经过:

 

六、事故原因:

 

七、责任划分

 

八、处理结果:

 

九、安全防范措施:

 

                                         

       石家庄铁道大学

                                              2017年6月6日

 

 

 

 

 

事故伤害报告表

单位名称

石家庄铁道大学

法人代表或主

要负责人姓名

 

单位性质

 

工伤保险号码

13000070181

报告人

 

联系电话

 

受伤职工姓名

 

参加工作时间

 

工种

 

用工形式

 

事故时间

 

事故地点

 

事故类型

 

上报时间

 

伤害部位

 

伤害程度

 

事故经过及结果

 

二级单位部门意见

情况属实、同意申报工伤

安全负责人签名:

部门章

时间:

情况属实、同意申报工伤

社保负责人签名:

部门章

时间:

情况属实、同意申报工伤

劳资负责人签名:

部门章

时间:

主管部门意见

 

情况属实、同意申报工伤                     负责人签名:

部门章

时间:

备注

 

向工伤行政部门报备日期:2017年5月18日