工伤认定申请所需材料
1、工伤认定申请表(自己填写受伤害经过)
2、事故伤害报告表、事故分析报告(人事处填写)
3、身份证复印件(正反面复印到一张A4纸上)
4、劳动合同复印件或劳动关系证明(人事处开具)
5、（职业病）诊断证明书（原件），住院记录，病历记录、检查报告（医院盖红章的复印件）。
6、单位或证人等相关证据，证明材料、视频（事故发生见证人，手写证明材料并按手印，同时提供身份证复印件一份）。证明为工作发生的工伤，也要提供单位证人证言，写出证明材料，按手印同时提供身份证复印件。发生工伤职工的上下班视频（证明在工作时间段发生事故）。
7、（交通责任认定书原件）（没有的无需提供）
8、有120接诊的需提供120的接诊记录。
工亡待遇材料
1、有供养亲属——供属资格确认
2、有药费——先报销药费
3、身份证复印件
4、死亡证明（死亡医学证明、户口注销证明、火化证、三者至少一件）
5、有供养亲属——供属身份证复印件，工亡前12月工资表。
事故伤害报告表
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单位名称 |
石家庄铁道大学 |
法人代表或主 要负责人姓名 |
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单位性质 |
事业 |
工伤保险号码 |
13000070181 |
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报告人 |
联系电话 |
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受伤职工姓名 |
参加工作时间 |
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工种 |
用工形式 |
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事故时间 |
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事故类型 |
上报时间 |
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伤害部位 |
伤害程度 |
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事故经过及结果 |
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二级单位部门意见 |
情况属实、同意申报工伤 安全负责人签名： 部门章 时间： |
情况属实、同意申报工伤 社保负责人签名：周小平 部门章 时间： |
情况属实、同意申报工伤 劳资负责人签名：李铁林 部门章 时间： |
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主管部门意见 |
情况属实、同意申报工伤 负责人签名： 部门章 时间： |
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备注 |
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向工伤行政部门报备日期： 年 月 日 |
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工伤认定申请表
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职工姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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家庭地址 |
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邮政编码 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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职业、工种或工作岗位 |
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参加工作 时 间 |
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事故时间、地点及主要原因 |
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诊断时间 |
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受伤害部位 |
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职业病名称 |
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接触职业病 危害岗位 |
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接触职业病 危害时间 |
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受伤害经过简述（可附页）
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申请事项：
申请人签字：
年 月 日 |
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用人单位意见：
经办人签字 （公章）
年 月 日 |
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社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 |
经办人签字：
年 月 日
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负责人签字：
（公章）
年 月 日
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备注：
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填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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职工事故伤害备案表（表7-1） |
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单位编号： |
1 |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
7 |
0 |
1 |
8 |
1 |
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单位名称（章）: |
石 |
家 |
庄 |
铁 |
道 |
大 |
学 |
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事故发生时间 |
事故发生地点 |
死亡人数 |
1 |
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受伤人数 |
省二院 |
急救科室 |
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转诊医院 |
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治疗科室 |
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工 伤 （亡） 职 工 基 本 情 况 |
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身份证号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
工种 |
伤/亡 |
受伤部位 |
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单位制表人: |
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参保地经办机构： |
设区市经办机构： |
省级经办机构： |
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单位负责人： |
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经办人： |
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经办人： |
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经办人： |
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（章） |
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（章） |
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（章） |
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（章） |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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注：1、参保单位应在发生事故后及时上报； |
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2、重特大事故在规定时限内逐级上报。 |
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事 故 分 析 报 告
一、事故时间：
二、地点：
三、参加人及身份：
四、记录人：
五、事故经过：
六、事故原因：
七、责任划分：
八、处理结果：
九、安全防范措施：
石家庄铁道大学
2017年6月6日
事故伤害报告表
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单位名称 |
石家庄铁道大学 |
法人代表或主 要负责人姓名 |
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单位性质 |
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工伤保险号码 |
13000070181 |
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报告人 |
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联系电话 |
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受伤职工姓名 |
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参加工作时间 |
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工种 |
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用工形式 |
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事故时间 |
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事故地点 |
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事故类型 |
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上报时间 |
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伤害部位 |
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伤害程度 |
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事故经过及结果 |
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二级单位部门意见 |
情况属实、同意申报工伤 安全负责人签名： 部门章 时间： |
情况属实、同意申报工伤 社保负责人签名： 部门章 时间： |
情况属实、同意申报工伤 劳资负责人签名： 部门章 时间： |
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主管部门意见 |
情况属实、同意申报工伤 负责人签名： 部门章 时间： |
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备注 |
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向工伤行政部门报备日期：2017年5月18日 |
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